2016年底，新华保险上海分公司为刘某某企业的员工承保意外伤害险。2017年因该公司多名员工短期内集中出险、未理赔先起诉、多起伤情相近等情况引起我司警惕。经与行协、同业、法院、公安协同联动，证实刘某某伪造病历，涉嫌保险欺诈，检察机关现已提起公诉。
一张X片反复使用 3个月内 9人申请10次工伤理赔
2017年6月，我司收到该企业员工刘小某、胡发某、刘南某的伤残理赔申请，其中，刘小某于我司承保当日出险，公司赔付10万元理赔金。胡发某、刘南某因投保前出险拒赔。
后该企业9名员工起诉新华保险，要求我司承担其伤残责任，除上述二人因不符合赔付条件外，其余人员未曾提交理赔申请的异常举动，引起了我司关注。
经过对出险情况一一分析，疑点重重，该企业参保24人，2017年6月至9月期间，刘某某的公司竟有10起工伤事故向公司申请理赔，涉案金额达110万元。其中两名出险人于同一天同一事故受伤，伤及部位完全相同，但二人未在同一天就诊，且涉案医院拒不配合理赔调查。
我司对该企业员工伤残真实性存疑，为了获取更多线索，查明原因，公司当即向上海保险同业公会反保险欺诈中心提出协查申请。
涉及4家保险公司 累计诈骗金额高达300余万
通过行业协查，我司迅速获得重要线索，刘某某同时投保四家保险公司，骗取保险理赔款共计160余万元，另有170余万元因被识破未得手。鉴于此案涉嫌保险欺诈，我司当即向警方报案。在当地公安机关、法院、同业的积极协助下，采取调查取证、司法鉴定程序。前往医院调取9人门诊病史卡及X光片后，向复旦大学医学院司法鉴定中心申请“同一认定”，鉴定显示这些X线片为同一部位在伤后不同时期、从不同角度拍摄的。获得证据后，上海警方正式立案侦查。
千里追踪 联手抓获主犯
经侦查获知，起诉我司的9人当中，其中3人非刘某某企业员工，通过对“出险”人员重新验伤及审讯，所有人员均承认了未受伤只是听从法人刘某某指使骗保的事实。2019年11月扫黑除恶行动中，上海警方前往四川展开抓捕行动，在当地警方协助下，将犯罪嫌疑人刘某某抓捕归案。
证据面前 认罪服法
2020年11月13日，该案在上海市虹口法院开庭审理。虹口区检察院检委会委员、市检察院、上海银保监局相关工作人员参加听庭评议。刘某某在检察官出具的多项证据面前，对伙同他人以夸大损失程度和虚构保险事故、提供虚假材料进行骗保的犯罪事实供认不讳，其行为已经构成保险诈骗罪，该案将择日宣判。
反保险欺诈 知识链接
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一、什么是保险欺诈？
保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为、保险合同欺骗类欺诈行为。
二、保险欺诈主要手段有哪些？
1.故意虚构保险标的；
2.对发生的保险事故，编造虚假的原因或者夸大损失的程度；
3.编造未曾发生的保险事故；
4.故意造成财产损失或造成被保险人死亡、伤残或者疾病。
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核保核赔部编发